INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY

RESOLUCION Nº 524-ISJ-D-2.024.-

SAN SALVADOR DE JUJUY, 12 JUL. 2024.-

VISTO:

La Resolución Nº 513-ISJ-D-2023 y;

CONSIDERANDO:

Que, el mencionado instrumento prevee en su Artículo 2º que se deberá elaborar un instructivo para la implementación del sistema aprobado;

Que, para la realización de dicho instructivo se dio intervención a Departamento Control de Facturación, realizando también aportaciones, Vocalía I y Gerencia Administrativa;

Que, Asesoría Legal interviene con un dictamen de encuadre mencionando las facultades conferidas por el Artículo 63º inciso 22) de nuestra Ley Orgánica para la aprobación del instructivo, no encontrando observaciones de índole jurídicas, por lo que considera que el instructivo presentado, es ajustado a derecho;

Que, en razón de ello a fojas 29 a 37 se agrega instructivo definitivo para su correspondiente aprobación;

Que, en concordancia con lo expresado, y en virtud de las facultades conferidas por la Ley 4282/87, el Directorio dispone la emisión del presente acto que apruebe el procedimiento del funcionamiento del sistema de pronto pago de consultas médicas;

POR ELLO:

EL DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY

RESUELVE

ARTICULO 1º.- APROBAR la Implementación del Instructivo para el “Procedimiento de Funcionamiento del Sistema de Pronto Pago de Consultas Médicas”, el cual se adjunta a la presente como ANEXO I, en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 2º de la Resolución Nº 513-ISJ-D-2023, con vigencia a partir de la suscripción de la presente, por los motivos expuestos en el exordio.-

ARTICULO 2º.- DETERMINAR que el presente Procedimiento de Funcionamiento del Sistema de Pronto Pago, será aplicable a las consultas médicas ambulatorias validadas por el sistema Genos web del Instituto de Seguros de Jujuy.-

ARTICULO 3º.– DISPONER que los prestadores por intermedio del sistema Genos Web, podrán acceder a la información resumida y detallada de consultas realizadas durante la quincena correspondiente, al día siguiente de encontrarse finalizado dicho periodo.-

A los fines de la facturación, las entidades habilitadas por el Instituto de Seguros de Jujuy, deberán generar el comprobante de recepción de la información de las consultas médicas ambulatorias validadas y adjuntar la misma a la documentación a ser presentada ante el Instituto de Seguros de Jujuy.

ARTICULO 4º.- TOMAR el histórico de facturación de cada prestador para determinar la entidad mediante la cual se efectuará el pronto pago y la presentación de la documentación de facturación por cada prestador. En caso de modificación de entidad por parte del prestador, deberá obligatoriamente informarlo a la dirección de correo electrónico institucional prontopago@isj.gov.ar.-

ARTICULO 5º.- REMITIR las actuaciones a Departamento Control de Facturación para su implementación.-

ARTÍCULO 6º.- TOMAR CONOCIMIENTO por parte de Sindicatura del Organismo, registrar, notificar, comunicar a los sectores intervinientes, cumplido, archivar.-

Lic. José Rubén Manzur

Presidente

ANEXO 1

PROCEDIMIENTO DE FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE PRONTO PAGO DE CONSULTAS MÉDICAS

A- FORMALIDADES QUE DEBE CUMPLIR EL PRESTADOR PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO DE PAGO DE CONSULTAS MÉDICAS.

1. Factura (sin borrones ni tachaduras), emitida conforme a las normas de facturación establecidas por la A.F.I.P.
2. En el concepto de la factura se indicará, sin excepción alguna, con letra mayúscula: PRONTO PAGO y QUINCENA (individualizando la que corresponda).
3. El importe de la factura debe coincidir con el importe que figura en el reporte de recepción de los archivos correspondiente al periodo que se factura; en caso de no coincidir, no corresponderá el inicio del procedimiento de pago, sin excepción alguna. Las demoras que pudieran surgir en el pago por la causal señalada en éste apartado, no serán imputables al I.S.J.

B- DE LA DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA DE LAS CONSULTAS MÉDICAS EN GENERAL

La documentación respaldatoria por consultas médicas on-line presentadas al cobro comprenderá:

• La planilla de registro manual o la orden de atención medica emitida por el Sistema de Validación on-line, debe incluir:
• Firma y aclaración del afiliado (de puño y letra) y de corresponder el parentesco.
• Matricula, firma y aclaración del médico tratante, el sello del profesional no debe corresponder al sector público.
• Fecha de la atención.
• El número de la orden de atención completo y el modulo, en caso de planilla manual.
• En ningún caso la planilla u orden de atención presentará tachaduras, borrones o palabras sobrescritas, en caso contrario deben ser salvadas oportunamente con la firma y sello del médico tratante.
• Diagnóstico según la CEI-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades 10°).
• Historia clínica o Informe médico, cuando el prestador presente al cobro:
• Dos consultas de igual fecha de atención, referidas al mismo afiliado y facturadas por el mismo profesional.
• Más de dos consultas en el mismo mes, referidas al mismo afiliado (menor a 60 años) y facturadas por el mismo profesional.
• Más de cuatro consultas en el mismo mes, referido al grupo familiar del afiliado titular (menor de 60 años) y facturadas por el mismo profesional.
• Más de tres consultas en el mismo mes, referidas al mismo afiliado (igual o mayor a 60 años) y facturadas por el mismo profesional.
• Más de cinco consultas en el mismo mes, referido al grupo familiar del afiliado titular (igual o mayor a 60 años) y facturadas por el mismo profesional.
• La validación de las consultas médicas realizadas en fecha de Feriados Nacionales.

La presentación de historia clínica debe cumplir con lo prescripto en el artículo 15 de la ley 26.529. En caso de presentar informe médico, deberá contener como mínimo:

1) Apellido y Nombre del Afiliado – Nº de Afiliado.

2) Diagnóstico CIE10 (4 caracteres).

3) Tratamiento realizado u derivación correspondiente.

4) La evolución del paciente e indicaciones médicas.

Los datos de la historia clínica y del informe médico respectivo deberán serán legibles, sin tachaduras y palabras sobrescritas. En caso de algún error o enmienda, se requiere la salvedad del profesional tratante (firma, aclaración y sello).

5) La historia clínica y el informe médico deben presentarse en hojas foliadas discriminando en caso de corresponder cada integrante del grupo familiar y las fechas de las prestaciones realizadas a cada uno.

C- USO DE LA CREDENCIAL DIGITAL I.S.J.

Para las consultas médicas tramitadas mediante la utilización de la Credencial Digital I.S.J., oportunidad en la cual deberá usarse el token de seguridad, en dichos casos no se presentará la documentación respaldatoria descripta en el punto B. 1, y de corresponder se presentará la historia clínica o el informe médico establecido en el punto B. 2.

D- GRUPO FAMILIAR DEL PRESTADOR

El prestador no podrá facturar prestaciones asistenciales realizadas a personas que comprendan a su grupo familiar los cuales se encuentren comprendidos hasta el 1º grado de consanguinidad y afinidad (padres, hijos, esposa o unión convivencial).

En los casos que el Sistema de Control de la Facturación detectará órdenes de atención en infracción a lo establecido precedentemente se procederá, en todos los casos, a debitar dicha prestación.

E- DE LA ESPECIALIDAD

El prestador profesional deberá presentar, al momento del cobro, las consultas médicas que se encuentren en concordancia con su especialidad, la cual debe previamente estar acreditada por el Consejo Médico. Las prestaciones facturadas por el profesional las cuales no correspondan a la especialidad acreditada, en todos los casos, serán debitadas en un 100 % de total facturado (por orden de atención).

F- SE ENCUENTRA PROHIBIDO CUALQUIER COBRO DE CARGO ADICIONAL A LOS AFILIADOS, SALVO LOS QUE FUERAN FIJADOS POR EL I.S.J. EN CONCEPTO DE COSEGURO.

El cobro de conceptos de cargo adicionales que impliquen una clara infracción a la Ley N° 4.282 por parte de los prestadores dará lugar, sin excepción alguna, al inicio de los procedimientos administrativos dispuestos a tal fin por parte del I.S.J. el cual, constatada la falta, podrá disponer las sanciones en cada caso atento la gravedad de los hechos sin perjuicio de dar lugar a los débitos que correspondan.

G- TERMINO DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

La documentación correspondiente a la primera y/o segunda quincena del periodo mensual deberá ser presentada en Casa Central del I.S.J., sito en calle Alvear Nº 745, hasta el día VEINTE (20) de cada mes, sin excepción alguna, en el horario de 7:30 hs. a 13:30 hs. los días Lunes a Viernes. En caso que fuera inhábil o no laborable el día del vencimiento, deberá presentarse la documentación el día siguiente hábil.-

El I.S.J. queda eximido de toda responsabilidad en los casos en que la documentación, referida al Sistema del Pronto Pago, sea presentada con posterioridad al término señalado en el párrafo anterior, salvo los casos de fechas inhábiles o no laborables.-

La presentación incompleta de dicha documentación será de exclusiva responsabilidad del prestador quedando el I.S.J. exento de responsabilidad alguna.

En todos los casos en que la documentación no sea presentada en tiempo y forma se procederá a dar cumplimiento efectivo a lo dispuesto en el presente procedimiento.

H- INCUMPLIMIENTO DE FORMALIDADES. PROCEDENCIA DE DEBITOS.

La falta de cumplimiento de las formalidades exigidas, dará lugar a la aplicación de los siguientes porcentajes de débito de carácter definitivo:

1) Falta de firma del afiliado (puño y letra del afiliado): 100 % del valor facturado.

2) Falta de aclaración de firma del afiliado (puño y letra del afiliado): 10 % del valor facturado.-

3) Planilla/ordenes de atención con firmas y aclaraciones con un mismo tipo de letra:

100% del valor facturado de cada una de las órdenes de atención que presenten la mencionada irregularidad, sin perjuicio del inicio de las actuaciones administrativas en sede del I.S.J.

4) Falta de aclaración del parentesco: 10 % del valor facturado.

5) Atención a afiliados mayores de 16 años por los pediatras: 100 % del valor facturado.

6) Atención del grupo familiar del prestador hasta el 1º grado de consanguinidad y afinidad (padres, hermanos, hijos, esposo/a o pareja en unión convivencial): 100 % del valor facturado.

7) Falta de firma del profesional y sello: 100 % del valor facturado.

8) Falta el sello del profesional: 10 % del valor facturado.

9) Falta de sello del profesional según la especialidad declarada y registrada en la Base de prestadores del ISJ: 10 % del valor facturado

10) Falta de sello del profesional del sector privado (utiliza sello del sector público): 10

% del valor facturado.

11) Falta de la orden de atención/planilla de registro manual: 100% del valor facturado.

12) Falta de fecha de atención o la misma es posterior a la fecha de emisión (dentro del mes) salvo que se haya otorgado turno (indicando en la orden): 10% del valor facturado.

13) Fecha de atención anterior a la fecha de emisión: 100% del valor facturado.

14) Mes de atención distinto al mes de emisión de la orden: 100% del valor facturado.

15) Registro incorrecto del número de la orden de atención en el Sistema: 100% del valor facturado.

16) Registro incorrecto del número de afiliado en el Sistema: 100% del valor facturado.

17) Registro incorrecto del código de la práctica en el Sistema: 10% del valor facturado.

18) Registro incorrecto del módulo en el Sistema: 10% del valor facturado.

19) Registro incorrecto del diagnóstico en el Sistema: 10% del valor facturado.

20) Registro incorrecto de otro dato de la facturación en el Sistema: 10% del valor facturado.

21) Falta de diagnóstico: 10 % del valor facturado.

22) Falta de cualquier otra formalidad en la documentación respaldatoria: 10 % del valor facturado.

23) Falta de la presentación de historia clínica o informe médico con excepción de:

1. Las dos primeras consultas (menor de 60 años).
2. Las tres primeras consultas (igual o mayor a 60 años).
3. Las cuatro primeras consultas en el mismo mes referido al grupo familiar del afiliado titular (menor de 60 años).
4. Las cinco primeras consultas en el mismo mes referido al grupo familiar del afiliado titular (igual o mayor a 60 años).

Corresponde el débito del 100% del valor de las órdenes de atención facturadas por el mismo profesional que superan los límites mencionados precedentemente.

24) Falta de presentación de la historia clínica o informe médico, cuando se atiende a un mismo afiliado más de una vez en el día y es facturados por el mismo profesional: 100% del valor de las órdenes de atención que superan el límite mencionado.

25) Falta de presentación de la historia clínica o informe médico cuando se atiende al afiliado un día feriado nacional: 100% del valor de las órdenes de atención.

26) Órdenes emitidas por fuera del horario habilitado por el sistema web: 100% del valor facturado.

27) Consulta validada/emitida por con una matrícula profesional y facturada con otra matricula profesional: 100% del valor facturado.

28) Orden vencida: 100% del valor facturado.

29) Consulta de urgencia (Modulo 201) facturada por un profesional: 100% del valor facturado.

30) Facturación de módulos que no constituyen CONSULTAS MEDICAS: 100% del valor facturado.

31) Presentación de las órdenes de atención registradas en la planilla manual sin respetar el orden cronológico y correlativo del sistema web: 10 % del valor facturado.

32) Las copias de las planillas que no estén autenticadas por el profesional que factura: 10 % del valor total de lo facturado en la planilla.

EN CASO QUE EL PRESTADOR INCURRA EN MAS DE UN INCUMPLIMIENTO DE LAS FORMALIDADES REFERIDOS A LA DOCUMENTACION RESPALDATORIA, SE SUMARAN LOS PORCENTAJES POR CADA FALTA DE CUMPLIMIENTO.

I- PERIODO DE REGISTRACION DE LOS DEBITOS

Los débitos administrativos por cualquiera de las causales señaladas los cuales se encuentren determinados y cargados en el sistema de control de facturación, se registrarán en el sistema contable cuando el Departamento Control de Facturación del I.S.J. concluya el control de toda la facturación de los prestadores.

Los prestadores podrán requerir, por escrito, un nuevo análisis de los débitos realizados. En tales extremos deberán indicar las razones que justifiquen la revisión de los débitos practicados.

El Presidente del I.S.J., en conformidad con la Ley N° 4282, será el único que podrá autorizar o rechazar tal requerimiento, sin más sustanciación.

J- PRESTADORES DEL INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY.

El Procedimiento de Funcionamiento del Sistema de Pronto Pago de Consultas Médicas es aplicable a los prestadores profesionales de servicio que se encuentren registrados ante el I.S.J.

Los prestadores profesionales de servicios deberán actualizar la información asentada en sede del I.S.J. ante cualquier cambio que aconteciera, quedando exento el I.S.J. de toda responsabilidad que pudiera surgir ante los débitos que fuera procedente fruto de la falta de actualización de tales registros.

K- HORARIO DE HABILITACIÓN DEL SISTEMA

El horario para validar las consultas médicas será desde las 7:30 hasta las 22 hs, los días lunes a viernes. Los sábados de 7:30 a 13 horas. No se admitirá excepción alguna.

L- NOTIFICACIÓN DE LAS MODIFICACIONES Y ACTUALIZACIONES DEL

SISTEMA DEL PRONTO PAGO.

Toda modificación al sistema operativo del Procedimiento de Funcionamiento del Sistema de Pronto Pago de Consultas Médicas, serán comunicadas a los prestadores con una anticipación de TREINTA (30) días previos a la articulación de los cambios dispuestos, salvo que por necesidad y urgencia el plazo señalado deba ser menor, en cuyos casos se deberá garantizar la pronta notificación.

Lic. José Rubén Manzur

Presidente

19/22/24 JUL. LIQ. Nº 36727 $2.400,00.-