INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY

RESOLUCION Nº 378-ISJ-D-2.024.-

SAN SALVADOR DE JUJUY, 28 MAY. 2024.-

VISTO:

Las actuaciones del Expediente Nº S-14109/2024, y;

CONSIDERANDO:

Que, en las mismas se tramita la implementación del “Proyecto del procedimiento para la Investigación y Sanción ante incumplimiento de prestadores”- Reglamentación Art. 57 Ley 4282/87, ante las necesidad de disponer en forma clara y precisa un procedimiento ante las denuncias que presentan las afiliados, por incumplimiento por parte de los prestadores de salud en sus diversas formas;

Que, para ello, se adjunta  procedimiento y modelo de formulario de Acta Reclamo;

Que, se acredita en autos intervención de Asesoría Legal quien emite su correspondiente dictamen;

Por Ello:

EL DIRECTORIO DEL INSTITUTO DE SEGUROS DE JUJUY

RESUELVE

ARTÍCULO 1º: Aprobar a partir de la suscripcion de la presente, el nuevo procedimiento para la Investigación y Sanción ante incumplimiento de Prestadores, según “Anexo I” que se adjunta a la presente, por los motivos expresados en el exordio de la presente.-

ARTÍCULO 2º: Disponer, que a través de Asesoría Legal, se implemente el presente procedimiento.-

ARTÍCULO 3º: Encomendar a Departamento Informática la creacion del código correspondiente para identificar los expedientesque se inicien a los fines provistos en el objeto de estas actuaciones.-

ARTÍCULO 4º: Tomar conocimiento por parte de Sindicatura, registrar, notificar a todos los sectores con injerencia en la presente, cumplido, archivar.-

Lic. José Rubén Manzur

Presidente

ANEXO

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y SANCIÓN ANTE INCUMPLIMIENTOS DE PRESTADORES PREVISTO, REGLAMENTACIÓN DEL ARTÍCULO 57º LEY 4282/87.-

ARTÍCULO 1º: Regúlase el procedimiento para la Investigación y Sanción ante las transgresiones a la Ley 4282/87 y sus normas complementarias o reglamentarias, por parte de los profesionales o prestadores de servicios de salud, conforme lo dispuesto en el art. 57 de la norma citada.-

ARTÍCULO 2º: A los fines del presente procedimiento se entenderá, como prestadores a los profesionales con o sin especialidad, que se encuentren debidamente registrados en el I.S.J. Entiéndase también como Prestadores, de servicios, a las clínicas, sanatorios, centro de diagnóstico y/o tratamiento.-

ARTÍCULO 3º: Las faltas de los prestadores, según su carácter y gravedad, estarán sujetos a las siguientes medidas: a) apercibimiento, b) Suspensión y c) Exclusión definitiva.-

ARTÍCULO 4º: Téngase consideración para determinar las faltas y aplicación de las sanciones los siguientes aspectos:

• La gravedad de la falta.-
• Los antecedentes del infractor.-
• El daño que haya producido.-
• La intención dolosa del prestador.-
• Cualquier otra circunstancia que fuere atenuante o agravante de la falta.-

ARTÍCULO 5º: El procedimiento de Investigación tendrá inicio mediante la presentación del reclamo en Mesa de Entradas del I.S.J. bien sea formulada por un afiliado o de oficio por autoridad competente, remitiéndose inmediatamente las actuaciones a Asesoría Legal.-

Todos los reclamos por transgresiones a la Ley 4282 ingresados en Mesa de Entradas, tendrán una letra de identificación específica para tales actuaciones.-

ARTÍCULO 6º: Las actuaciones que den inicio al procedimiento de investigación deberán ser distribuidas entre los instructores sumariantes, a efectos de realizar el trámite y/o sustanciación que el sumario requiera.-

ARTÍCULO 7º: Las diligencias del procedimiento sancionatorio se harán contar en actas, debiendo contener lugar, fecha objeto, los hechos con las circunstancias y modo de ejecución, la indicación de participes, damnificados, testigos y demás elementos que puedan conducir a los fines de determinar la veracidad de los hechos que motivaron el inicio del procedimiento.-

ARTÍCULO 8º: El procedimiento de investigación tendrá por objeto lo siguiente: A) Comprobar si existe la falta cometida mediante todas las diligencias posibles y conducentes al descubrimiento de la verdad; B) Establecer las circunstancias que la agraven o atenúen; C) Individualizar a sus autores y participes; D) Verificar los antecedentes del prestador investigado, los motivos que hubieran podido determinarlo o cometer la falta y demás circunstancias que revelen su mayor o menor responsabilidad.-

ARTÍCULO 9º: A los fines del cumplimiento de su cometido, el instructor podrá, previo autorización de Asesoría Legal: A) Solicitar de cualquier dependencia la colaboración que sea necesaria; B) Disponer la citación de cualquier persona, ya sea para la recepción de testimonios, descargos, careos o cualquier otra diligencia; C) Citar y/o recibir declaraciones e informes; D) Disponer de toda otra medida y/o procedimiento tendiente al esclarecimiento de los hechos a investigar.-

ARTÍCULO 10º: En los casos en los que podría configurarse la comisión de una falta o transgresión a la normativa vigente,  previo dictamen de Asesoría Letrada, se correrá vista en forma inmediata al prestador o prestadores investigados, otorgándoles el plazo de cinco (5) días hábiles para que presenten sus descargos y ofrezcan otros medios probatorios que quieran hacer valer, ello a fin de garantizar su correspondiente derecho de defensa.-

Cuando no se pudiera determinar la autoría de los hechos, ni su responsabilidad el afiliado desista, por escrito, de su presentación se emitirá el dictamen correspondiente haciendo constar tales extremos y se procederá al archivo de las actuaciones sin más trámite.-

ARTÍCULO 11º: Los plazos serán perentorios e improrrogables.- Comenzaron a correr desde el día siguiente hábil al de su notificación.-

ARTÍCULO 12º: El prestador pueden consultar las actuaciones en el despacho de la persona a cargo del expediente, debiéndose dejar constancia del acceso a las mismas.- En ningún caso se autorizará el retiro de la misma.- Tampoco podrá suspenderse el procedimiento investigativo.-

En los casos que por pedido de autoridad competente debiera entregarse todo o parte de lo actuado, se dispondrá la obtención de copia fiel del expediente sobre cuya base se continuará con la sustanciación de la investigación. En tales casos se dejará constancia de ello en las actuaciones iniciadas.-

ARTÍCULO 13º: Presentado el descargo por parte del prestador e instruidas las pruebas que se consideren pertinentes, asesoría legal procederá a emitir dictamen, sugiriendo alguna de las sanciones, expidiéndose sobre los fundamentos de los hechos o la exoneración, según el caso. Emitido el citado dictamen se remitirán inmediatamente las actuaciones al Directorio del I.S.J.-

ARTÍCULO 14: El Directorio del ISJ en pleno se pronunciará sobre las constancias obrantes de las actuaciones, en el cual se evaluaran las pruebas agregadas y/o producidas, determinando la responsabilidad que le pudiera caber al prestador involucrado o disponiendo su exoneración.-

ARTÍCULO 15: De lo resuelto por el Directorio, corresponderá emitirse el pertinente acto administrativo (RESOLUCION), el cual será notificado a los interesados. La resolución definitiva que emita el Directorio del I.S.J., podrá ser recurrida de conformidad con lo dispuesto en el TITULO VII de la Ley Provincial N° 1.886, Ley de Procedimiento Administrativo de la Provincia de Jujuy.-

Artículo 16: Notifíquese de la presente a los prestadores del I.S.J. y a las áreas, divisiones y departamentos involucrados en el presente proceso de investigación.-

Dra. Maria Fernanda Montes

A/C Dpto. Secretaria General

ESTRUCTURA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN POR INFRACCIÓN LEY 4282 RECLAMO POR MESA DE ENTRADA I.S.J. (Habilitar letra específica para los reclamos. Individualización de expedientes)

ASESORIA LETRADA (Instructor sumariante)

Lleva a cabo la instancia de investigación sobre loa hechos informados y pruebas agregadas. Podrá solicitar ampliación del reclamo, agregado de prueba y solicitar informes. Concluido podremos tener dos situaciones:

• EXONERACIÓN DEL PRESTADOR. Por falta de pruebas o ausencia determinación de responsabilidad. También por desistimiento del reclamo vía por escrito. Pasa archivo las actuaciones.
• IMPUTACIÓN DEL HECHO. Se comprobó la veracidad de los hechos investigados y la participación del prestador.

DERECHO DE DEFENSA DEL PRESTADOR

* Se corre vista de las actuaciones para que articule su defensa y ofrezca prueba. Podemos tener dos situaciones:

1. 1. ALLANAMIENTO: El prestador se allana al reclamo.- (En éste caso, Asesoría Letrada realiza el dictamen y pasa al Directorio para su determinación).-
2. PRESENTA DEFENSA. (Se instruyen las pruebas ofrecidas).

ASESORIA LETRADA emite el dictamen de elevación de causa, la cual pasa al DIRECTORIO I.S.J. DIRECTORIO DEL I.S.J.-

La resolución definitiva puede ser:

DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDAD: Determinación de la responsabilidad del prestador.

Definir la sanción aplicar.

EXONERACIÓN DEL PRESTADOR: No existen causales de imputación de responsabilidad. No hay sanción.

Dra. Maria Fernanda Montes

A/C Dpto. Secretaria General

ACTA DE RECLAMO

A los _____ días del mes de ______________ de 2.024, siendo las hs_______________, en el Nosocomio _______________________________________________, en el carácter de auditor/a del Instituto de Seguros de Jujuy, Sr./Sra.:____________________________________, Legajo N°____________ recibo de la afiliada Sr/Sra.__________________________________________, DNI N° _________________, Afiliada N°_____________ el siguiente reclamo en contra del/la Profesional y/o dependiente cuyo nombre y apellido es _______________________________________________ (Opcional Mat. Prof. _________) El/la afiliado/a refiere que _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tales efectos a la presente se agrega la siguiente prueba (ejemplificación; Facturas a nombre de afiliado, comprobantes de transferencias a la cuenta del profesional interviniente y/o nombre y apellidos de Testigos de la situación antes mencionada y todo otro documento que pueda acreditar lo expresado por el afiliado)

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Sin nada más que agregar se cierra el presente acto.-

Firma:———————-                            Firma: ————————–

Aclaración——————                           Aclaración ———————-

AILIADO/A                                              AUDITOR/A

CONSTANCIA ACTA DE RECLAMO

FECHA:

LUGAR:

AUDITOR/A:

FIRMA DEL AUDITOR

Dra. Maria Fernanda Montes

A/C Dpto. Secretaria General

ACTA DE RECLAMO

A los _____ días del mes de ______________ de 2.02__, siendo las hs_______________, en _______________________________________________, en el carácter de auditor/a del Instituto de Seguros de Jujuy, Sr./Sra.:____________________________________, Legajo N°____________ recibo de la afiliada Sr/Sra.__________________________________________, DNI N° _________________, Afiliada N°_____________ el siguiente reclamo en contra del/la Profesional MÉDICO y/o dependiente cuyo nombre y apellido es _______________________________________________ (Opcional Mat. Prof. _________) El/la afiliado/a refiere que ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tales efectos a la presente se agrega la siguiente prueba (ejemplificación; Facturas a nombre de afiliado, comprobantes de transferencias a la cuenta del profesional interviniente y/o nombre y apellidos de Testigos de la situación antes mencionada y todo otro documento que pueda acreditar lo expresado por el afiliado)

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Sin nada más que agregar se cierra el presente acto.-

Firma: —————————–                   Firma: ————————–

Aclaración————————-                  Aclaración ———————-

AILIADO/A                                              AUDITOR/A

CONSTANCIA ACTA DE RECLAMO

FECHA:

LUGAR:

AUDITOR/A:

FIRMA DEL AUDITOR

Lic. José Rubén Manzur

Presidente

19/22/24 JUL. LIQ. Nº 36729 $2.400,00.-